Plano de Saúde para Autista: O que Você Precisa Saber

Introdução

O acesso a serviços de saúde de qualidade é fundamental para garantir o desenvolvimento e a qualidade de vida de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Por isso, ter um plano de saúde pode ser uma alternativa importante para complementar ou agilizar atendimentos que, muitas vezes, no sistema público (SUS), são demorados ou insuficientes.
Mas será que planos de saúde cobrem tratamentos para autistas? Quais são os direitos garantidos por lei?
Neste artigo, vamos explicar como funciona o plano de saúde para pessoas com autismo no Brasil, quais terapias devem ser cobertas e o que fazer em caso de negativa.

O que a lei diz sobre plano de saúde para autista?

Desde a criação da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) e com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o direito das pessoas autistas ao tratamento de saúde foi reforçado.

Em resumo:

• Planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de pessoas com TEA.
• O autismo é reconhecido como deficiência para fins legais, o que assegura proteção extra.
• Negar tratamento necessário para pessoa autista pode configurar prática abusiva e ser contestado judicialmente.

Importante: Todas as coberturas devem seguir o que está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é atualizado periodicamente.

Tratamentos para autismo que devem ser cobertos

Planos de saúde devem garantir o acesso a diversas terapias e procedimentos essenciais para o tratamento do TEA, entre eles:

• Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
• Fonoaudiologia
• Terapia Ocupacional
• Psicoterapia
• Fisioterapia (quando necessária)
• Consulta com neurologista, psiquiatra infantil, neuropediatra
• Exames de diagnóstico (quando relacionados ao tratamento)

Além disso, os planos devem cobrir sessões de reabilitação, sem limites de sessões para os casos em que houver indicação clínica de necessidade contínua.

Exemplo:
Se o médico indicar 40 horas semanais de terapia ABA para uma criança, o plano não pode limitar a cobertura, desde que esteja devidamente justificado no relatório médico.

Quais tipos de plano são obrigados a cobrir?

A obrigatoriedade vale para:

• Planos novos (contratados após a Lei nº 9.656/1998).
• Planos antigos que foram adaptados à nova legislação.
• Planos individuais, familiares ou empresariais.

Se o plano for muito antigo e não tiver sido adaptado, a cobertura pode variar — mas, em muitos casos, é possível recorrer à Justiça para garantir os direitos.

Plano de saúde pode limitar o número de sessões?

Não, desde que o tratamento tenha justificativa médica adequada.
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou que o Rol da ANS é taxativo mitigado: ou seja, o que não está listado pode ser cobrado judicialmente, desde que haja:

• Recomendação médica fundamentada.
• Ausência de alternativa terapêutica eficaz disponível no rol.

Na prática, se o médico indicar mais sessões do que o plano prevê, o paciente tem direito a requerer a ampliação — e, se necessário, judicializar a questão.

E se o plano de saúde negar tratamento?

Se o plano negar cobertura de tratamento para autismo, você pode:

1. Solicitar por escrito o motivo da negativa.
2. Registrar reclamação na ANS (pode ser feita pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site da agência).
3. Procurar um advogado especializado ou a Defensoria Pública para entrar com ação judicial.
4. Pedir indenização por danos morais em caso de negativa indevida.

Muitos pacientes conseguem, na Justiça, liminares que obrigam o plano a liberar imediatamente o tratamento.

Como escolher o melhor plano de saúde para pessoa com autismo?

Na hora de contratar ou migrar para um plano de saúde, observe:

• Rede credenciada: Verifique se há clínicas especializadas em autismo, terapeutas ABA, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.
• Cobertura regional: Prefira planos que tenham boa cobertura na sua cidade ou região.
• Cobertura ambulatorial: Importante para quem precisa de muitas consultas e terapias contínuas.
• Avaliação do atendimento: Busque informações sobre a agilidade na autorização de procedimentos e a relação com o cliente.

Consultar associações de autismo locais também pode ajudar a escolher opções de planos bem avaliados para casos de TEA.

Benefícios adicionais para pessoas com TEA

Alguns planos de saúde oferecem:

• Programas de gestão de doenças crônicas que incluem o TEA.
• Acompanhamento de coordenadores de cuidado de saúde.
• Atendimento domiciliar (home care) em casos específicos.

Esses benefícios variam conforme a operadora e o tipo de contrato.

Conclusão

Sim, pessoas com autismo têm direito ao plano de saúde e à cobertura integral dos tratamentos necessários para seu desenvolvimento.
Conhecer esses direitos é essencial para exigir atendimentos de qualidade, combater práticas abusivas e garantir que o tratamento seja contínuo, completo e respeitoso.

O acesso à saúde é um direito humano fundamental, e para as pessoas com TEA, representa uma ponte essencial para a inclusão e a autonomia.